Rx3

fitocosmetic

 Dieta & Nutricion 

­_____________ de __________del 2015____

Historial_____Yo, ___________________________de   ___________________

                                    (Nombre del paciente)               ________ Años de edad. ___

Cédula de ciudadanía nro. _________________________

Teléfono _______________ _________ Estado Civil_____________

Motivo de Visita?__________________________________________________________

Peso ______kg Altura_____ IMC calculo _______IMC mod.

Medidas? ___________ ______________ WHR_________________

Depresión

Cigarrillo _____

Alergias

Hipertensión Arterial

(menos de 140 -90)

Sinusitis

Gravidez -Embarazo

Varizes ∏

T 3 T 4

Cardiacos-Angina, Arritmias

Epilepsia en Familia

Disturbios circulatorios

Uso de DUI

Herpes

Eczemas

Dolores en las Piernas

Sodio (138-140 mg-dl) ______

Prótesis

Uso de Alcohol

Uso de Tabaco

Hepatitis

Glucosa Ayuna_____no mayor de 110ml dl…__________

Acido urico serico_______

Colesterol HDL____(<45-mujer)_

Colesterol LDL__________

Potassio Serico______

(4.8-5.5mg-dl)

Problema Tiroides

Tiroxina T4_______

Tironina T3_______

Albuminuria(Orina)_____

Creatinina______

Amilasa_______

Amigdalitis_

Hemoglobina normal

(menor de 14.5 gr-dl )

Trigliceridos alto

(mejor de 120mg-dl)

Medicamentos ∏ __________________________________________________________________

Vitaminas Hormonas ∏ Anticonceptivo Anti alérgicos Adelgazantes _______________

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